AKTYWNA REHABILITACJA W KRAJACH ROZWIJAJĄCYCH SIĘ

---

 

Prof. Tomasz Tasiemski pracuje w Katedrze Kultury Fizycznej Osób Niepełnosprawnych Akademii Wychowania Fizycznego w Poznaniu oraz w Wyższej Szkole Edukacji i Terapii w Poznaniu. W roku 1990 uległ URK i od tego czasu, zarówno jego praca naukowa, jak i zainteresowania pozazawodowe, związane są z zagadnieniami sportu i rehabilitacji osób po URK. Z ruchem AR związany od 1992 roku do dzisiaj, głównie poprzez organizację i prowadzenie obozów AR w Polsce i za granicą. Jest autorem lub współautorem wielu prac naukowych, dwóch podręczników i jednej monografii naukowej a także laureatem stypendiów naukowych polskich i zagranicznych. Od 2003 roku pracuje dla Komisji Europejskiej w Brukseli jako ekspert oceniający wnioski badawcze finansowane w ramach Programów Ramowych Unii Europejskiej, a od 2010 roku współpracuje z PFRON.

 

 

 

 

AKTYWNA REHABILITACJA W KRAJACH ROZWIJAJĄCYCH SIĘ

Tomasz Tasiemski

 Aktywna Rehabilitacja i lokalna kultura

Adaptowanie systemu AR. Wdrażanie systemu AR w krajach Azji Południowo-Wschodniej i krajach Afryki Południowej prawie zawsze prowadziliśmy na zaproszenie zagranicznej organizacji charytatywnej,  której działania ukierunkowane były na niesienie pomocy osobom niepełnosprawnym zamieszkującym ubogie regiony świata. Wyjątek stanowiły te kraje, w których rehabilitacja osób po URK była już na tyle dobrze rozwinięta, że system AR miał jedynie wzbogacić istniejącą ofertę rehabilitacyjną. Wówczas stroną zapraszającą była lokalna instytucja, np. centrum rehabilitacji lub uniwersytet medyczny.

System AR został zapoczątkowany i nadal rozwija się dynamicznie przede wszystkim w krajach europejskich, w związku z czym podczas wdrażania w krajach Azji i Afryki musiał być odpowiednio modyfikowany ze względu na odmienne uwarunkowania kulturowe. Każdorazowo (tj. podczas każdego projektu zagranicznego) staraliśmy się, aby odstępstwa od oryginalnego systemu AR były jak najmniejsze. Modyfikacje tradycyjnego schematu obozu AR dotyczyły najczęściej mniejszej liczby dni treningowych (pięć) oraz mniejszej liczby zajęć praktycznych w ciągu dnia (dwa bloki; każdy po 1,5 godz.) ze względu na uciążliwy, gorący klimat w krajach Azji i Afryki (brak klimatyzacji w pomieszczeniach, zajęcia w terenie otwartym).  Musieliśmy też  wykazać się elastycznością  w doborze zajęć uzupełniających nauczanie techniki jazdy wózkiem i naukę samoobsługi, np. zamiast pływania (gdy pływalnia była niedostępna) prowadziliśmy zajęcia z zespołowych gier sportowych (koszykówka lub rugby) itp.  Poniżej, w tabeli można zobaczyć typowy, uproszczony schemat pięciodniowego obozu AR w krajach Azji i Afryki. Warto jeszcze dodać, że przy planowaniu programu zajęć trzeba było także uwzględnić odmienne pory posiłków w różnych krajach, a także - czasami - odmienne oczekiwania uczestników obozu, adaptując do potrzeb osób po URK tradycyjne, lokalne gry i zabawy ruchowe, np. odmianę koszykówki uprawianej w Nepalu: zawodnicy poruszają się po ograniczonym polu, starając się umieścić piłkę w koszu drużyny przeciwnej, który umiejscowiony jest kilka metrów od linii końcowej boiska (drewniany, kwadratowy kosz ustawiony jest na ziemi).

	Dzień I	Dzień II	Dzień III	Dzień IV	Dzień V
1) Zajęcia praktyczne	Technika jazdy wózkiem	Trening siłowy	Technika jazdy wózkiem	Pływanie	Łucznictwo
2) Zajęcia praktyczne	Tenis stołowy	Gry i zabawy w nauczaniu techniki jazdy	Samoobsługa w codziennych czynnościach	Technika jazdy wózkiem	Test techniki jazdy w mieście
Zajęcia teoretyczne	System Aktywnej Rehabilitacji	Urazy rdzenia kręgowego	Dobór i dopasowanie wózka inwalidzkiego	Odleżyny i zakażenia układu moczowego	Zaburzenia seksualno-prokreacyjne

 Adaptowanie programów rehabilitacji

Dostosowując europejskie programy rehabilitacji środowiskowej do potrzeb osób niepełnosprawnych zamieszkujących kraje rozwijające się, trzeba zdawać sobie sprawę z różnic kulturowych pomiędzy poszczególnymi krajami, istniejących zwłaszcza w odniesieniu do pojmowania niepełnosprawności i rehabilitacji. W wielu krajach rozwijających się pojęcie ustawowych „praw jednostki” po prostu nie istnieje. Tradycyjnie w tych krajach osoba rodzi się w silnie spokrewnionej grupie społecznej (więzy krwi lub więzy małżeńskie) będącej formą wielopokoleniowej rodziny (ang. kinship group),  silnie związanej ze sobą wyznawaną wiarą lub sytuacją ekonomiczną. Członkowie takich grup społecznych w przypadku tragicznych zdarzeń losowych (np. URK) zwracają się o pomoc i opiekę raczej do najbliższych, niż do odpowiednich instytucji społecznych co z kolei jest typowe dla krajów rozwiniętych. Z tego powodu, między innymi, podczas azjatyckich obozów AR członkowie rodziny niepełnosprawnego uczestnika zawsze współuczestniczyli w zajęciach usprawniających. Jak wiadomo, w europejskim modelu AR, członkowie rodziny uczestnika obozu nie mogą przebywać na terenie obozu i uczestniczyć w zajęciach. Dzięki takiemu podejściu efekty usprawniania są zazwyczaj szybsze (eliminuje się nadopiekuńczość ze strony najbliższych, wyręczanie w prostych czynnościach codziennych), a osoba po URK nabiera umiejętności proszenia o pomoc osoby obce, co również jest formą „samodzielności” w przypadku niektórych barier nie do pokonania, np. prośba o pomoc w pokonaniu wózkiem schodów (właściwy instruktaż dla przypadkowych przechodniów). Takich zasad nie można jednak wprowadzać w krajach, w których jest to „kulturowo obce”, choćby ze względu na fakt, że najbliższa rodzina stanowi niejednokrotnie jedyne oparcie dla osoby niepełnosprawnej, zwłaszcza tej, która mieszka w prymitywnych warunkach, a odległość od miejsca zamieszkania (np. wioski) do najbliższego dużego miasta, w którym świadczy się usługi medyczne, wynosi kilkaset kilometrów.

Brak własnych środków transportu i często słabo rozwinięta sieć transportu publicznego dopełnia obraz rzeczywistości, w której czasami muszą funkcjonować osoby niepełnosprawne w najuboższych krajach świata.

Upodmiotowienie osób niepełnosprawnych. Odrębną kwestią jest proces wzmacniania i usamodzielniania życiowego osoby niepełnosprawnej (tzw. upodmiotowienie), coraz częściej podkreślany we współczesnej rehabilitacji (ang. empowerment), na który składa się między innymi zachęcanie osoby niepełnosprawnej do angażowania się w proces podejmowania decyzji dotyczących dalszego życia w oparciu o przysługujące prawa, rozwój indywidualnych umiejętności oraz zwiększania realnego wpływu na swoje życie. Ostatecznym celem tego procesu jest uzyskanie samodzielności życiowej, która przejawia się między innymi w uniezależnieniu jednostki od pomocy innych osób, opieki społecznej itp. W przypadku wielu krajów azjatyckich tak rozumiane upodmiotowienie jednostki jest postrzegane jako postawa egoistyczna i niepożądana, gdyż w krajach tych znacznie wyżej ceni się altruizm i umiejętność poświęcania dla rodziny i swojej grupy społecznej. Pojęcie upodmiotowienia osób niepełnoprawnych w odniesieniu do krajów azjatyckich może być jedynie rozumiane jako prawo do równego dostępu do usług i świadczeń oferowanych społeczeństwu w danym państwie. Tymczasem w wielu krajach rozwijających się uwarunkowania prawne funkcjonowania osób niepełnosprawnych są dopiero tworzone, a w tych najuboższych po prostu nie istnieją. Dlatego jednym z celów strategicznych obozów AR organizowanych w krajach Azji i Afryki jest zachęcanie osób po URK do tworzenia stowarzyszeń osób niepełnosprawnych, aby w grupie, jako organizacja pozarządowa, skuteczniej walczyć o równouprawnienie i rzeczywistą integrację ze społeczeństwem. 

Jak czynniki kulturowe wpływają na proces rehabilitacji? Różne zachowania wynikające z tradycji, przynależności etnicznej i wyznawanej religią bezsprzecznie wpływają na proces rehabilitacji. Nawet w obrębie jednej populacji i w jednym kraju możliwe jest występowanie znacznych różnic etnicznych, kastowych, praktyk religijnych itp., które uwarunkowane są odmiennymi przepisami prawa i dotyczą różnych grup społecznych w obrębie tego samego narodu. Zachowanie, które jest etycznie poprawne w obrębie jednej grupy społecznej, w przypadku innej grupy może być ocenione jako niewłaściwe. Ilustracją tego typu sytuacji mogą być obozy AR w niektórych państwach azjatyckich, w których zgodnie współegzystują duże, odmienne etnicznie grupy społeczne wyznające odmienne religie (np. islam, buddyzm, hinduizm i chrześcijaństwo). W każdej z tych religii relacje np. między kobietą a mężczyzną pojmowane są w odmienny sposób, w związku z czym dużego taktu i znajomości religii wymagało odpowiednie przygotowanie niektórych wykładów, które są stałym elementem każdego obozu AR, np. na temat życia seksualnego osób po URK. Również organizując zajęcia praktyczne, np. pływanie, trzeba było wziąć pod uwagę czynniki kulturowe i akceptować podczas zajęć w basenie stroje (nie zawsze kąpielowe) kompletnie pokrywające ciała kobiet uczestniczących w zajęciach. Czasami problematyczne były nawet takie czynności jak przenoszenie pacjenta z łóżka na wózek. Mężczyźni po URK akceptowali do takiej pomocy jedynie fizjoterapeutów płci męskiej, a kobiety po URK akceptowały jedynie fizjoterapeutki. 
 
Ekspansja AR w krajach rozwijających się zaczęła się w 1995 roku i do chwili obecnej zachowała swój dynamiczny charakter. W krajach Azji Południowo-Wschodniej promocja AR dokonuje się przede wszystkim za pośrednictwem organizacji skupiającej kraje azjatyckie zaangażowane w rozwój rehabilitacji osób po URK, tj. Asian Spinal Cord Network (www.ascon.info). W przypadku krajów Afryki Południowej organizacją promującą system AR, tam określany jako PGT (ang. peer group training) czyli szkolenie grupy rówieśniczej (osób „świeżo” po URK przez doświadczone osoby po URK), jest Motivation Africa – organizacja pozarządowa skupiająca kilkanaście krajów afrykańskich zainteresowanych wdrażaniem rehabilitacji osób po URK (www.motivation.org.uk). Ja sam byłem osobiście zaangażowany w proces wdrażania systemu AR w pięciu krajach azjatyckich (Malezja, Tajlandia, Wietnam, Nepal, Indie), jednym kraju euroazjatyckim (Gruzja) i dwóch krajach afrykańskich (Zimbabwe, Uganda).

Malezja.

W 1995 roku  został zainicjowany pierwszy projekt wdrażania AR w kraju azjatyckim. Realizacja projektu była możliwa dzięki współpracy brytyjskiej organizacji charytatywnej Motivation (ang. British Charitable Trust Motivation) oraz brytyjskiej Wysokiej Komisji w Malezji (ang. British High Commission of Malaysia). Motivation jest organizacją pozarządową utworzoną w 1991 roku, która prowadzi proces upodmiotowienia (ang. empowering) osób niepełnosprawnych; o procesie tym wspominałem w pierwszej  części artykułu. Głównym obszarem działalności Motivation jest produkcja tanich wózków inwalidzkich w krajach najuboższych, przy wykorzystaniu miejscowych, przeszkolonych pracowników i lokalnie dostępnych materiałów.  Zaopatrzenie osób niepełnosprawnych  w tani wózek inwalidzki, odpowiednio zaprojektowany do wykorzystania w krajach najuboższych, jest podstawowym działaniem umożliwiającym tym osobom przemieszczanie się w terenie. Bez możliwości przemieszczania się niemożliwa jest ich dalsza edukacja, podejmowanie pracy, a także utrzymywanie kontaktów społecznych, w tym przede wszystkim w obrębie najbliższej rodziny. Ponieważ jednak sama możliwość przemieszczania się nie gwarantuje w sposób automatyczny poprawy jakości życia, dlatego Motivation po dwóch latach od założenia rozszerzyło swoją działalność o zaspokajanie zróżnicowanych potrzeb (fizycznych, społecznych, ekonomicznych) osób niepełnosprawnych ruchowo w krajach Afryki, Azji, Ameryki Łacińskiej i Europy Wschodniej (www.motivation.org.uk).
Pierwszy obóz AR w Malezji poprzedzony był szeroką akcją promocyjną (prezentacja multimedialna systemu AR wraz z pokazami praktycznymi technik samoobsługowo-lokomocyjnych) obejmującą trzy główne ośrodki rehabilitacji:  Centrum Medycyny Uniwersytetu w Kuala Lumpur (ang. University Malaya Medical Centre), Centrum Rehabilitacji w Ipoh oraz Centrum Rehabilitacji na Penang Island. Obóz AR został zorganizowany w szpitalu w miejscowości Banting dla grupy 25 osób po URK (Malajów, Hindusów i Chińczyków). Organizacja poszczególnych zajęć stanowiła poważne wyzwanie dla europejskich instruktorów , a to ze względu na zróżnicowanie religijne wśród uczestników obozu (wyznawcy islamu, buddyzmu i hinduizmu) oraz ze względu na problemy językowe. Dominująca religią w Malezji jest islam, dlatego też szczególną uwagę należało poświęcić przygotowaniom do zajęć, uwzględniając nakazy religii w odniesieniu do mężczyzn i kobiet (np. konieczność konsultacji  wykładu dotyczącego życia seksualnego osób po URK lub prowadzenie niektórych zajęć odrębnie dla mężczyzn i kobiet, np. technik przenoszenia pacjentów). Wszystkie zajęcia musiały być symultanicznie tłumaczone na trzy języki, ponieważ nie wszyscy uczestnicy obozu znali język angielski, a odrębności narodowe i kultywowanie własnych tradycji powodowały, że nie wszyscy znali język malajski. Po piętnastu latach od tego wydarzenia, w 2006 roku, na zaproszenie Centrum Medycyny Uniwersytetu w Kuala Lumpur, odbyło się szkolenie personelu medycznego (kilkudziesięciu: lekarzy, fizjoterapeutów, terapeutów zajęciowych) w zakresie techniki jazdy wózkiem inwalidzkim oraz drugi obóz AR dla osób po URK  (Fot. 1, 2), zorganizowany w centrum edukacyjno-sportowym dla 20 osób niepełnosprawnych w Kuala Lumpur. Malezja należy do dynamicznie rozwijających się, zamożnych krajów azjatyckich, w związku z czym zajęcia na obozie były prowadzone w komfortowych warunkach, a uczestnicy dysponowali zazwyczaj dobrej jakości sprzętem rehabilitacyjnym (Fot. 3).

 

Fot.1. Trening techniki jazdy w Malezji

Fot. 2. Trening samoobsługi w Malezji

 

W Malezji poruszanie się wózkiem inwalidzkim po chodnikach i ulicach dużych miast nie jest trudne. Również korzystanie z transportu publicznego, przy niewielkiej pomocy osób drugich, nie jest skomplikowane. Samodzielne osoby niepełnosprawne w Malezji przemieszczają się najczęściej za pomocą skuterów, do których przymocowana jest boczna przyczepa zapewniająca stabilność pojazdu oraz możliwość transport wózka inwalidzkiego (Fot. 4). 

 

Fot.3. Ośrodek szkoleniowy w Kuala Lumpur

Fot. 4. Przystosowany skuter w Malezji